様式第２１号（第２０条関係）

年　　月　　日　
　西はりま消防組合　　　　　様
　　　　消防署長
届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電　話　　（　　）　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の区分		設置許可
年月日
番号	年　　月　　日　
第号	
作業の目的		
作業期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　	
作業時間		
現場作業

責任者	住所	電話　（　　）　　　	
	氏名		
作業の概要		
消火の設備		
警報設備		
安全対策	
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考
　　１　※印の欄は、記入しないこと。
　　２　氏名の欄には、法人の場合は、名称及び代表者氏名を記入すること。
　　３　安全対策の欄は、火気管理、可燃物の処置、防護設備の状況、夜間の照明その他の事項について具体的に記入すること。
　　４　届出書は、２部提出すること。